醫(yī)療事故賠償協(xié)議書：

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：____________年齡：____________性別：____________籍貫：____________住址：____________

身份證號(hào)：____________住院號(hào)：____________

疾病診斷：____________

治療結(jié)果：____________

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：____________

三、醫(yī)療事故原因：____________

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：____________元；

2、誤工費(fèi)：____________元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：____________元；

4、陪護(hù)費(fèi)：____________元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：____________元；

6、殘疾用具費(fèi)：____________元；

7、喪葬費(fèi)：____________元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：____________元；

9、交通費(fèi)：____________元；

10、住宿費(fèi)：____________元；

11、精神損害撫慰金：____________元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：____________元(不超過2人)

合計(jì)____________：元

五、賠償款給付時(shí)間：____________

六、違約責(zé)任：____________

七、其他

1、出院處理：____________

2、如為死亡患者，尸體處理：____________

3、其他事項(xiàng)：____________

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：____________ 乙方：____________

代理人：____________ 代理人：____________

日期：____年____月____日____ 日期：年____月____日

日期：____年____月____日